РОЛЬ ГОСУДАРСТВА В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США

Дарья Пенионжкевич

health1США принадлежит ведущее место в мире по масштабам ресурсов, сосредоточенных в здравоохранении. Хотя преимущественное развитие получила здесь коммерческая (частная) медицина, государство играет существенную роль в организации мер по охране здоровья населения.

США тратит на здравоохраниние больше, чем любая другая страна, – как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения. Только в 2007 г. в стране потратили на охрану здоровья 2,26 триллиона долларов, что составляет 7439 долларов на одного человека. На сегодня сумма составляет почти 17% ВВП – это на 7,1% больше, чем средний показатель по другим индустриально развитым странам.

Совокупные затраты на здравоохранение растут в стране быстрее, чем объем ВВП, и сегодня составляют более 1,8 триллиона долларов. На жилье, питание, национальную оборону или автомобили в США тратится меньше. В целом годовая медицинская страховка на одно лицо сегодня обходится в $4479, а на семью – в $12106. Взносы на медицинское страхование повысились в 2015 году на 6% с небольшим – т.е. они росли быстрее, чем средняя зарплата.

Более того, государственные программы здравоохранения, особенно Medicare и Medicaid, порождают гигантскую задолженность, которую мы перекладываем на плечи будущих поколений. Нефинансированные долговые обязательства Medicare сегодня превышают 50 триллионов долларов. Если ситуацию пустить на самотек, в ближайшие сто лет доля расходов на Medicare в федеральном бюджете увеличится вчетверo.

В то же время огромное число американцев остается за бортом медицинского страхования. Хотя критики системы часто приводят преувеличенные данные о количестве незастрахованных граждан, на данный момент примерно 47 миллионов человек не имеют медицинской страховки. Часть этих людей, в принципе, соответствует критериям для подключения к государственным программам; другую немалую часть составляют молодые люди с хорошим здоровьем; третьи остаются без страховки лишь на короткий срок. Тем не менее, невозможно отрицать, что отсутствие страхования может создать серьезные проблемы многим американцам.

Хотя американская система здравоохранения способна обеспечить наивысшее в мире качество медицинской помощи, на практике этот показатель отличается неравномерностью. По оценке Института медицины, от 44 до 90 тысяч американцев ежегодно погибают в результате врачебных ошибок, а авторы статьи в журнале «New England Journal of Medicine» утверждают, что лишь чуть больше половины пациентов в американских больницах получает помощь, соответствующую клиническим стандартам. Аналогичным образом, по итогам исследования Rand Corporation выявились серьезные проблемы с качеством медицинской помощи детям.

Многие критики американской системы здравоохранения полагают, что ответ на все эти вопросы заключается в создании государственного здравоохранения по принципу «единого плательщика». В рамках такой системы медицинские услуги должны финансироваться за счет налогов, а не платежей потребителей или частного страхования. Прямое взимание оплаты с пациентов должно быть запрещено или резко ограничено. Частное страхование, если и сохранится, то будет охватывать лишь небольшой набор дополнительных услуг, не включенных в государственный страховой план. Государство будет контролировать расходы на медицинскую помощь, разрабатывая общенациональный бюджет системы здравоохранения и уровни компенсации.

Однако если более тщательно изучить ситуацию в странах с государственной системой здравоохранения, станет ясно, что там есть свои серьезные проблемы, включая рост затрат, нормирование услуг, дефицит современных медицинских технологий и низкую эффективность. Страны, чьим государственным системам здравоохранения удается избежать серьезных проблем такого рода, добиваются успеха как раз потому, что отвергают государственный контроль и берут на вооружение рыночные механизмы.

Ученые неоднократно предпринимали попытки сравнительного анализа систем здравоохранения в разных странах. По результатам большинства таких работ США выглядят неважно, значительно отставая в рейтингах от других индустриально развитых стран. Это дает критикам нашей системы здравоохранения повод утверждать, что по сравнению с гражданами других государств американцы платят за медицинские услуги больше, а получают за свои деньги меньше.

В рейтинг Bloomberg 2015 года были включены 55 стран, соответствующих следующим критериям: численность населения свыше 5 млн. человек, ВВП на душу населения от $5 тысяч и средняя продолжительность жизни выше 70 лет. Агентство Bloomberg оценивало национальные системы здравоохранения с учетом не только средней продолжительности жизни граждан, но и государственных средств, которые были затрачены, чтобы ее достичь.

В 2015 году первое место занял Гонконг, который тратил на охрану здоровья 5,2% ВВП, или $1,8 тысячи на душу населения. Сингапур занял вторую строчку. Расходы на здравоохранение в Сингапуре достигали 4,5% ВВП. Третьей в рейтинге оказалась израильская система здравоохранения.

Интересно, что все три лидера – страны относительно небольшие, то есть, по крайней мере, у них нет проблемы физической доступности медицинских учреждений, с которой приходится сталкиваться жителям отдаленных районов России, Бразилии и Китая.

Как всегда, интереснее всего оказались не сами по себе результаты измерения, а сопоставление их друг с другом. Например, самая высокая средняя продолжительность жизни после Сингапура (83,8 года) оказалась в Японии (83,33 года), но относительно высокие расходы на здравоохранение – 10,3% ВВП – передвинули эту страну в рейтинге эффективности на пятое место.

Россия, которая тратит на здравоохранение 6,5% ВВП, или $957 на душу населения, попала на 54-е место из 55. По оценке Bloomberg, продолжительность жизни в России составляет 71 год. Бразилия стала последней в рейтинге, хотя на охрану здоровья страна тратит 9,6% ВПП.

Россию обогнали Беларусь, расположившаяся на 47-й строчке, Казахстан, занявший 45-е место, и даже Китай, оказавшийся на весьма комфортном 20-м месте. При этом годовые медицинские расходы в пересчете на человека в Китае более чем скромные – $367, меньше только в Таиланде, Доминиканской Республике и Алжире.

Один из самых парадоксальных результатов рейтинга – 50-е место США. Страна расположилась между Иорданией и Азербайджаном. При этом продолжительность жизни в Америке весьма приличная –78,84 года. США тратят на здравоохранение 17,1% ВВП, это абсолютный мировой рекорд. На втором месте Голландия с 12,89%.

Рейтинг стран согласно Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) еще в 2014 году показывал плачевное состояние системы США, которая не попадала на строчки 25 лучших стран мира по системе здравоохранения.

Однако в основе исследования ВОЗ лежат выводы по таким весьма субъективным критериям, как «справедливость», или параметрам, не связанным напрямую с системой здравоохранения, вроде «контроля над табакокурением». США, к примеру, заслужили «плохую оценку» за то, что прогрессивная система налогообложения в стране отличается недостаточной последовательностью, а также за то, что не все граждане обеспечены медицинской страховкой, а государственные программы соцобеспечения ограничены. Кроме того, низкий балл США в общем рейтинге во многом обусловлен тем, что по параметру «справедливость» они заняли лишь 54-е место. В вину Америке ставится наличие накопительных счетов на медицинские услуги, и в целом тот факт, что, по мнению ВОЗ, пациенты оплачивают слишком большую долю этих услуг из своего кармана.

В подобных выводах несомненно проявляется определенная политизированность, а не нейтральная оценка качества медицинской помощи населению. ВОЗ ставит США на 1-е место по таким параметрам, как удовлетворение нужд пациентов в плане выбора врача или медицинского учреждения, уважительного отношения, сохранения самостоятельности, своевременности оказания помощи и конфиденциальности.

Практически во всех межстрановых рейтингах в качестве одного из показателей используется средняя продолжительность жизни населения. На деле, однако, этот критерий плохо подходит для оценки системы здравоохранения. На среднюю продолжительность жизни влияет ряд внешних факторов, таких как уровень насильственной преступности, бедности, распространенность ожирения, употребление табака, наркотиков и другие проблемы, не связанные со здравоохранением. Достаточно вспомнить, что средняя продолжительность жизни в штатах Юта и Невада различается почти на три года – соответственно 78,7 и 75,9 лет – несмотря на то что системы здравоохранения в обоих регионах практически идентичны.

Не отличается надежностью и другой индикатор, часто используемый в ходе кросс-странового сравнительного анализа – уровень детской смертности. В США новорожденных с аномально низким весом куда чаще удается выходить благодаря самым передовым медицинским технологиям. Некоторые из них, конечно, умирают вскоре после рождения, что повышает уровень детской смертности, однако в ряде других западных государств таких младенцев при расчете этого показателя вообще не учитывают. Кроме того, во многих странах «проблемная» беременность устраняется за счет абортов. Например, на Кубе низкий показатель детской смертности, но там же отмечается один из самых высоких в мире уровней абортов, а это значит, что многие больные младенцы, которые могли бы умереть вскоре после родов, вообще не появляются на свет.

Если же сравнить результативность мероприятий по охране здоровья применительно к конкретным заболеваниям, то здесь Соединенные Штаты несомненно опережают все другие страны. Больные раком, воспалением легких, сердечными заболеваниями и СПИДом в США имеют куда больше шансов выжить, чем где-либо еще. Так, по результатам одного исследования, опубликованного в британском медицинском журнале Lancet, Америка занимает 1-е место в мире по проценту выживших при заболевании раком. Примерно 62,9% мужчин-американцев, у которых был диагностирован рак, прожили после этого более пяти лет. Еще больше эта доля среди женщин – она составляет 66,2%, или две трети. По этому показателю среди мужчин 2-е место занимает Исландия (61,8%), а среди женщин – Швеция (60,3%). В большинстве стран с государственной системой здравоохранения дела обстоят значительно хуже. Так, в Италии после диагноза «рак» лишь 59,7% мужчин и 49,8% женщин удается прожить не менее пяти лет. В Испании соответствующие цифры составляют 59% для мужчин и 49,5% для женщин, в Великобритании – 44,8% и 52,7%.

Один примечательный факт: когда бывшему премьер-министру Италии Сильвио Берлускони понадобилась операция на сердце, он лег не во французскую, канадскую, кубинскую или итальянскую больницу, а в Cleveland Clinic (штат Огайо). Аналогичным образом, депутат канадского парламента Белинда Стронах (Belinda Stronach) легла на операцию по поводу рака груди в одну из калифорнийских больниц. Впрочем, Берлускони и Стронах пошли по стопам десятков тысяч других больных со всего мира, ежегодно приезжающих в США на лечение. Только одна из американских больниц – клиника Mayo – ежегодно оказывает помощь примерно 7200 иностранцам. Медицинский центр при Университете им. Хопкинса принимает до 6000 таких пациентов в год, а Кливлендская клиника – более 5000. Треть канадских врачей ежегодно направляет одного из пациентов для лечения в США. Эти люди, а также канадское государство, ежегодно тратят на медицинские услуги в нашей стране более миллиарда долларов.

Продолжение следует.