НОВЫЕ ПЛАНЫ НА ЛЕКАРСТВА ДЛЯ ПОЛУЧАЮЩИХ MEDICAID И MEDICARE

София Гринблат

Когда, начиная с сентября прошлого года, нашим пенсионерам, получающим Mедикейд и Mедикер, стали приходить письма о предстоящих изменениях в покрытии их медицинского обслуживания, никто особо не задумывался, в чем будут заключаться эти изменения. Разобраться в этом по присылаемым письмам и брошюрам было делом очень сложным. А если учесть проблемы с английским языком и хроническую занятость их детей и внуков, то оставалось надеяться, что все как-то устроится, и без медицинского обслуживания и бесплатных лекарств государство их не оставит. Когда же в первые дни нового года некоторые из них пришли в аптеку, их ожидал очень неприятный сюрприз – вместо обещанных 1 – 3 долларов за лекарство им предлагали заплатить 160. Каким образом человек, живущий на программном обеспечении и ежедневно принимающий 7 – 10 различных медикаментов, может платить такие деньги?

Нам удалось найти компетентного человека, вот уже несколько месяцев занимающегося этим вопросом. Итак, Ирина Шарф, медсестра дневного пансионата для пожилых «Синяя птица» рассказывает об изменениях в покрытии медицинского обслуживания и медикаментов, распространяющихся на всех жителей Техаса, кто получает Медикейд и Медикер, и вступивших в силу в 2006 году.

Как было раньше? Пожилые люди, приехавшие в страну по достижении пенсионного возраста (а сегодня мы поведем речь именно о них) имели право получать Медикейд, а прожив в США 5 лет и став гражданами страны – и Медикер. Медикейд в графстве Harris делился на Evercare и Amerigroup (в других районах штата действовали другие планы), один из которых надо было выбрать в обязательном порядке. Те счастливчики, которые получали еще и Медикер, даже и не знали, какой Медикер они получали. На самом деле он был original или traditional.

Раньше лекарствами обеспечивал Медикейд. По Медикейду разрешалось получать 3 бесплатных лекарства в месяц, остальные – за свой счет. Приходилось манипулировать: просить доктора выписать 3-месячную норму лекарств в одном рецепте, растягивать прием и т.д. Кроме того Медикейд выдавал каждому карточку, на которой маленькими буквами было написано: “long term services only”. Обладатели этих карточек даже не задумывались, что означает эта надпись. А означает она, что именно Медикейд покрывает пребывание в доме престарелых, а также посещение нашего дневного пансионата. Медикейд – программа штата, и это хорошо чувствовалось. Многие знают, что в Техасе предоставляются одни льготы, а, например, в Нью-Йорке или Филадельфии – совсем другие. Каждый штат решает сам, какие суммы выделяются на Медикейд.

Медикер – это государственная программа, и она абсолютно одинаковая во всех 50-ти штатах. Поэтому государство решило выделить лекарственное обеспечение из-под ведомства штатов и ввести его под федеральный контроль, т.е. под контроль Медикера. Если раньше пенсионеры получали лекарства бесплатно, то теперь им придется платить от одного до пяти долларов (но 5 – максимум). Так как наши пенсионеры подпадают под категорию самых малоимущих, то им придется платить максимум три доллара за лекарство. Важно то, что количество медикаментов в месяц будет неограниченно. При этом государство не будет само этим заниматься, оно заключает контракты с огромным количеством других организаций, утвержденных Медикер. Все эти компании объединены в так называемую PART D.

Что же получилось на самом деле? Под эгидой государственной программы Медикер финансовые учреждения организовали множественные планы.

Только в Техасе Part D предлагает 46 различных «лекарственных» планов, но наши старики, проживающие в Harris county, могут выбирать только из 14 планов (базисные планы, в которых не надо платить никакие ежемесячные взносы).

Те уже существующие Medicaid планы (в нашем случае Evercare и Amerigroup) имели приоритетное право рекламировать свои услуги, а через какое-то время к этому процессу подключались и все остальные. В октябре месяце все пенсионеры получили письма от своих групп (назовем их условно «письма на белой бумаге»). Кто принадлежал раньше к Evercare, получил письмо от этой компании, кто к Amerigroup – соответственно от неё. Пенсионеры, проживающие в других городах, возможно, пользовались другими аналогичными программами и должны были получить такие же письма.

В письмах предлагался замечательный план Advantage Plan (Advantage Evercare и Advantage Amerigroup) – даже по названию понятно, что это какие-то преимущественные планы. Они предлагали взять на себя контроль над всеми тремя группами (Медикейд, Медикер и Part D), и вам, вместо того чтобы звонить по трем различным телефонам, надо будет звонить лишь по одному. А далее самое интересное: в письмах писалось, что если вы согласны, вам ничего не надо делать и как-либо отвечать – вы зачисляетесь в этот план автоматически, а если вы возражаете, то вы должны об этом сообщить.

На самом деле, чем меньше изменений в привычной программе, тем лучше, поэтому я советовала отказаться от предлагаемой услуги, остаться в том же плане Медикейд, что был раньше, в том же Медикер, а вот наиболее подходящий «лекарственный» план выбрать из Part D. Кроме того, мне показалось неэтичным предложение сообщить o своем решении только в том случае, если вы отказываетсь от предлагаемого продвинутого плана – должно быть наоборот. Рассчитано было на то, что пожилым людям, плохо разбирающимся в ситуации, легче всего ничего не делать.

Представители обоих планов приходили в дом Голдберга (программный дом в г. Хьюстоне), рассказывали о всех преимуществах своих программ, единственное о чем они не сказали, что оба плана базируются на HMO. То есть, это означает, что каждому оставшемуся в этом Advantage плане, будет прислана книга со списком врачей, которых можно будет посещать. Тех же врачей, которые не будут перечислены в списке, пациенты посещать не смогут. Если же они захотят пойти к специалисту, то необходимо будет получить направление вашего лечащего врача и опять-таки только к тому специалисту, который будет находиться в вашем списке.

То есть, им объявили очень громко обо всех преимуществах и ничего не сказали о недостатках.

Тем, кого не записали в перечисленные выше Advantage планы, в декабре месяце пришло письмо из государственной организации Department of Health and Human Services, которое было отпечатано на желтой бумаге. Для простоты мы будем в дальнейшем называть его «письмо на желтой бумаге». В нем как раз и говорилось, что в связи с изменениями в обеспечении лекарствами, вам необходимо выбрать соответствующий «лекарственный» план до 31 декабря 2005 года. Для этого надо позвонить по телефону 1-800-633-4227. Если же вы не позвоните, то вас автоматически зачислят в один из 14 базовых планов; например в WellCare’s WellCare Signature, и с 1 января 2006 года вы сможете получать лекарства стоимостью в 3 доллара максимум. Далее предлагалось посетить вебсайт, разобраться во всех других предлагаемых «лекарственных» планах, обратиться за помощью к консультанту (приводился его телефон), проконсультироваться с детьми и родственниками, если у вас проблемы с английским языком. Соответственно тем, кто был уже автоматически записан в Advantage план, никакие письма на желтой бумаге не пришли, и они не смогли внять его советам и получить компетентную консультацию.

Таким образом, на 1 января очень многие оказались в трудном положении. Поэтому прежде всего надо проверить, зачислены ли вы в Advantage Evercare и Advantage Amerigroup и, если это так, то позвонить и отказаться от Advantage, оставив просто Evercare и Amerigroup. При этом ваш отказ вступит в действие с 1-го числа следующего месяца. Если же у вас уже назначены визиты к врачу на январь месяц, то скорее всего они не будут покрываться новым планом и вам предложат платить из своего кармана. Поэтому, если это возможно, перенесите визиты на следующий месяц.

Иными словами, надо постараться остаться в том распорядке, к которому вы привыкли, и обращаться к тем врачам, к каким вы ходите годами. Предположим, что вы остались на прежнем плане Медикейд (тот же, что был у вас в 2005 г.), у вас ничего не изменилось в плане Медикер (original или traditional), теперь надо решить, какой же из «лекарственных» планов выбрать и как это сделать. Не тратьте время на изучение толстой брошюры «Medicare & You 2006» – во всем этом почти 100-страничном документе очень мало информации имеет отношение лично к вам. Обратите внимание на другую брошюру «Medicare Rx. Your New Medicare Rx Prescription Drug Coverage» – она пришла по почте в начале декабря, если вас не вписали в Advantage план (где и лекарственный план выбрали за вас). В ней на 5-й странице перечислены все основные планы, покрывающие лекарства.

Вам необходимо позвонить по номеру 1-800-633-4227. Перед тем как звонить, надо иметь перед собой Медикер карту и полный список всех принимаемых лекарств с точным названием, дозой и числом приемов в день. Почему это важно, я объясню позже. Вам ответит автоответчик: из предлагаемых вариантов надо сначала выбрать «Drug coverage», затем «Plan choices». Когда вам наконец ответит живой человек, ему надо сообщить, что вы хотите выбрать «Stand Аlone Prescription Drug Plan», или лекарственный план. Хорошо его также спросить, в какой план вы записаны в настоящий момент. Если вам скажут, к примеру, что у вас Evercare DH Plan, то это означает, что вас записали в Advantage Evercare (все неудобства этого плана см. выше). Если же вам назовут любой из перечисленных планов, приведенных в упомянутой брошюре на стр. 5, то это значит, что ваш Медикейд и Медикер остались неизмененными, вам надо только выбрать самый подходящий «лекарственный» план. Важно помнить, что какие бы изменения вы ни сделали, они вступят в силу в начале следующего месяца.

Из карточки Медикер надо будет сообщить Effective date of coverage for Part A и Part B. Почему-то без этих цифр вас не смогут записать в план. Если вы их не сообщите, вам придется звонить в Social Security Administration и узнавать эти номера. Когда вы перечислите все принимаемые лекарства, вам предложат на выбор три наиболее подходящих для вас «лекарственных» плана (которые покрывают абсолютно все лекарства наиболее дешевым образом). Как правило, разница между ними в покрытии всех ваших лекарств будет составлять несколько долларов. К примеру, вы принимаете 8 лекарств в месяц, для таких лекарств по одному плану вам придется платить 20 долларов, по другому 17, по третьему 19.

Наиболее дешевый план может оказаться не самым лучшим. Надо исходить из трех наиболее важных критериев: покрывает ли этот план самые распространенные 100 медикаментов (Number of Top 100 Drugs on Formulary: цифра 97 всегда лучше цифры 75), можно ли выписывать лекарства более чем на 30 дней и существует ли у плана Extended Аrеa of Coverage (то есть работают ли они в других штатах). Вот из этих 3-х критериев я и советую выбирать план. Кроме того, надо принять во внимание, что вам по телефону называют сумму в расчете на пятидолларовое максимальное покрытие, вам же придется платить меньше, чем эта сумма. Если через какое-то время вам выпишут лекарство, не покрываемое вашим планом, вы можете поменять выбранный план и делать это множество раз. Кроме того, вам всегда надо будет носить Drug Card на прием к врачу, чтобы выписывая вам лекарство, доктор мог проверить, покрывается ли оно вашим планом.

Я уверена, что все недоразумения с аптеками и переходом на новые планы – явление временное. Все утрясется, и наши пенсионеры смогут пользоваться всеми преимуществами этих планов.