ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: СООБЩЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБЩЕСТВА ТЕХАСА ОТ 29 ИЮЛЯ 2003 ГОДА

Перевод Т.Шерман

«Техасский Медицинский Журнал» предупреждает:

ВНИМАТЕЛЬНО ПРОВЕРЬТЕ СВОЙ ПЛАН МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ – ОН МОЖЕТ ОКАЗАТЬСЯ ХУЖЕ, ЧЕМ ВЫ РАССЧИТЫВАЕТЕ

Во время визита к лечащему врачу Вы, по его совету, решаете приступить, наконец, к лечению того или иного хронического заболевания. Проработав много лет на государственной службе, Вы уверены, что медицинская страховка от Вашей работы покроет лечение, поэтому думаете: «А почему бы и нет?» Ведь лучше обезопасить себя заранее, чем потом расплачиваться, особенно, если речь идет о здоровье.

Но когда приходит счет за лечение, вдруг оказывается, что страховая компания отказалась его оплачивать, и что на Вас лег громадный долг. А медицинская страховая компания не приняла счет за лечение потому, что компания, в которой Вы работаете, воспользовалась узаконенным правительством отказе в плане медицинского страхования от покрытия лечения в определенных случаях. И это абсолютно законно, как сообщается в августовском выпуске «Техасского Медицинского Журнала».

Медицинское общество Техаса (ТМА) и Ассоциация руководителей медицинских подразделений Техаса (TMGMA) недавно выявили, кому необходимо проверить наличие этой лазейки. Это – государственные служащие городов Сан-Антонио и Даллас, графств Террент (Tarrant) и Лаббок (Lubbock), Хьюстонского независимого школьного округа (HISD) и Техасского Университета. Им, прежде всего, но и всем остальным, не мешает проверить, что напечатано мелким шрифтом в их планах медицинского покрытия.

Принято считать, что HIPAA – это закон, связанный с хранением и ограничением доступа к персональной информации. Но для одного жителя Хьюстона, так же как, возможно, для тысяч жителей штата, открылось совершенно новое значение HIPAA. Как сообщается в журнале, утвержденный конгрессом в 1996 году Акт о передаче [медицинской информации] и подотчетности медицинского страхования («Health Insurance Portability and Accountability Act») содержит лазейку, позволяющую государственным неправительственным учреждениям, которые самостоятельно страхуют своих служащих, таким как школьные округа, муниципалитеты, службы штатов, исключать определенные пункты из медицинских планов страхования. (Понятие «самостоятельного страхования» означает, что компания резервирует фонды, которые используются для оплаты счетов за медицинское обслуживание, вместо того, чтобы платить независимой страховой компании.) Служащие городских учреждений, учреждений графств и штатов, университетов и школьных округов, районных госпиталей, а также правительственных учреждений зависят от выбора, который сделало руководство соответствующего учреждения.

Лазейка в акте HIPAA стала 77-тысячедолларовым ночным кошмаром для Алана Бернетта, служащего независимого школьного округа Клейна, который по совету своего лечащего врача согласился на удаление камней из почек. Как сообщается в журнале, доктор Ховард Липпман, лечащий врач Бернетта, провел лечение только после того, как компания медицинского страхования дважды подтвердила его оплату. После удаления камней Бернетт получил счет на 77 тысяч долларов.

«Мы рассчитывали потратить примерно 2,5 тысячи долларов, а теперь мы должны почти 80 тысяч», – жалуется Эвелин Бернетт, жена Алана Бернетта.

Хотя Алан Бернетт много лет работал в школьном округе, он не участвовал в его плане самостоятельного медицинского страхования, так как план медицинского страхования в организации, где работала его жена, был гораздо лучше. После ее увольнения они некоторое время продолжали иметь то же самое медицинское страхование в соответствии с актом COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act –Акт о консолидационном многоцелевом бюджетном согласовании) практически до конца его действия, после чего Алан подписался на план медицинского страхования своего учреждения. Профилактический осмотр у терапевта, на котором выявилась необходимость лечения, Бернетт прошел, уже находясь под покрытием этого плана. И Бернетты, и врач согласились на лечение только после того, как было подтверждено его покрытие планом медицинского страхования. Однако после того, как лечение было проведено, новая для Алана медицинская страховая компания отказалась платить, поскольку заболевание было хроническим, улизнув в лазейку «состояния, наличествовавшего до начала действия плана медицинского страхования». И это произошло даже несмотря на то, что у Алана Бернетта никогда не было перерыва медицинского страхования.

Как утверждает Техасский Медицинский Журнал, новый закон позволяет неправительственным государственным учреждениям с планом самостоятельного медицинского страхования выбрать любой набор из 6 исключений из плана страхования своих сотрудников. В соответствии с этим законом учреждения с самостоятельным медицинским страхованием могут:

– не выдерживать сроков включения сотрудников в страховой план;

– делать различие между участниками планов в зависимости от их медицинского состояния;

– использовать понятие «состояния, наличествовавшего до начала действия плана медицинского страхования» для отказа в покрытии лечения тех, у кого не было перерыва в медицинском страховании;

– устанавливать срок нахождения в госпитале матери с новорожденным младенцем ниже стандартного;

– отказывать в оплате восстановительной операции после мастэктомии;

– устанавливать предел покрытия психических заболеваний ниже покрытия других заболеваний, требующих терапевтического и хирургического лечения.

В официально издаваемом в Техасе журнале ТМА указывается, что, как сообщают Центры Служб Medicare и Medicaid, 218 учреждений Техаса решили воспользоваться, как минимум, одним из этих исключений, причем большинство не включило в план страхования своих сотрудников все 6 из них. Сотрудники городских служб Сан-Антонио, Далласа и Остина могут оказаться среди тех, кто столкнется с этой проблемой, так как соответствующие учреждения оказались в числе этих 218. В таком же положении находятся сотрудники служб графств Даллас, Террент, Лаббок и Монтгомери. Коснулось это также и служащих школьных округов, в том числе Далласского и Хьюстонского, а также служащих Техасского университета, системы университетского здравоохранения и пенсионной службы Техаса.

Рассматривая очень небольшое число возможностей, предоставленных пациентам, которые пользуются планами такого медицинского страхования, доктор Е. Фоксхалл, руководитель Совета по социологической экономике ТМА, сказал, что «закрытие этой лазейки может потребовать представления проблемы на рассмотрение законодательной власти штата».

ТМА – Медицинское Общество Техаса – самое большое медицинское общество в стране, представляющее более 38 тысяч врачей и студентов-медиков. Его штаб-квартира расположена в Остине; во всех уголках штата действуют 120 отделений общества. Основной целью ТМА является улучшение здоровья всех жителей Техаса.

Полный текст статьи на английском языке можно прочитать на Интернет-странице ТМА: http://www.texmed.org/ ata/nrm/tme/texmedaug03_HIPAA_loophole.asp