НУ ЧТО ВАМ СКАЗАТЬ, ДОРОГАЯ РЕДАКЦИЯ…

Д-р Владимир Гребенников

g2Комментарий Др. Владимира Гребенникова к письму госпожи Д. Абрамович

Часть 2

Американская медицина меняется. Меняется быстро, и в худшую сторону. Причина одна – у государства нет денег. Медикэр с 1 января 2012 года планирует срезать плату врачам на 27%. Если это произойдет, то, как минимум, 40% врачей-специалистов перестанут принимать больных с Медикэр. 50% врачей общей практики (включая меня) перестанут принимать новых больных с этой страховкой, хотя, естественно, я буду продолжать заботиться о своих нынешних пациентах. В штате Техас программа Медикэйд полностью отдана на откуп компаниям по управлению и утилизации (Management and Utilization Companies). Штат платит этим компаниям колоссальные деньги с единственной целью – ещё больше урезать расходы на Медикэйд. Естественно, эти компании конкурируют друг с другом за количество пациентов, потому что чем больше пациентов – тем больше штатных денег они получат. Эти компании обещают своим пациентам манну небесную и все немыслимые блага, но какова цена этим обещаниям, если цель одна – сэкономить как можно больше денег? Бесплатного сыра не бывает. Впрочем, подавляющее число людей преклонного возраста, живущих в Далласе, это на сегодняшний день должно волновать меньше всего. Если у вас есть Медикэр, то все что оплачивает ваш медикэйдовский план это: вашего помощника по дому (home assistant); дневной пансионат – и здесь ваш лучший советчик – Элла Бородянская (дай Бог ей здоровья и удачи за её тяжелый, но очень благородный труд); и две категории лекарств – снотворные и слабительные (очень интересная комбинация с врачебной точки зрения). На сегодняшний день в Далласе и окрестностях оперируют 3 крупных медикэйдовских компании: AmeriGroup, Superior Health и Molina Healthcare. С точки зрения врачебной помощи то, к какому плану вы приписаны, не играет никакой роли – вас примет любой врач. Ваш выбор должен базироваться только на двух вышеуказанных критериях.

Кстати говоря, недавно сильно озаботившийся состоянием здоровья русскоязычного населения Далласа д-р Малина имеет точно такое же отношение к организации Molina Healthcare, как и я, и сотни других врачей. То есть он эту страховку принимает, но никак не представляет. Точно так же, как не каждый человек по имени Владимир Гребенников является олимпийским чемпионом по хоккею, среди Гребенниковых ещё и доктора встречаются. Бывает. Просто однофамильцы.

Однако вернёмся к письму дорогой гражданки Абрамович. Приятно получить похвалу за современное оборудование офиса. Опять же, и это даже не полправды (как скромно отметила автор письма), а самая чистая правда, что оборудование само по себе не лечит. Лечит врач, который постоянно учится и совершенствует свои навыки в использовании этого оборудования, и который не жалеет денег на обучение и совершенствование своего персонала. Диагностика – не самоцель, а основа эффективного лечения, которое осуществляется сразу же в тот же день. Если я сдиагносцировал у вас бурсит тазобедренного сустава на своей цифровой рентген-установке и ультразвуке, то тут же его под контролем ультразвука и вылечил. А если болит спина, то тут же сопоставил данные рентгена и тестов проводимости нервов и сделал точечный, селективный укол в то место, которое и вызывает боль. А не вкатил лошадиную дозу стероидов прямо в спинно-мозговой канал, чтобы всё заблокировать да ещё и под общей анестезией, как это любят делать большинство pain management специалистов (и думать не надо, и денег больше).

Тут кстати надо напомнить о томлении и изнеможении. Сначала к доктору пришел, подождал чуть-чуть, на тест получил направление. Потом на тест пришел, потерпел немного, сделал. Потом обратно к доктору, немножко приятного изнеможения, результат – направление к специалисту. У специалиста сам Бог велел потомиться, пока формы заполняются – страховка проверяется. Мне так кажется, что по частям томиться как-то значительно дольше получается, хотя у каждого свои вкусы, конечно. Вряд ли можно накупить аппаратуры и создать имитацию того, что я делаю, потому что к аппаратам нужны и клинический опыт, и руки из правильного места растущие, и аналитические мозги прилагаться. Более того, определенные суммы (цитата из письма) вкладываются в оборудование, которое не даёт никакого материального возврата.

Приведу пример: у нас в офисе есть хитрая машинка, позволяющая оценить центральное (сердечное и аортальное) давление, сосудистый тонус и кровообращение эндокарда. Все измерения осуществляются простым прикладыванием датчика к радиальной артерии на руке (типа измерения пульса). Эти данные соизмеримы с теми, которые получает кардиолог при катетеризации сердца, и на практике позволяют подобрать оптимальные препараты для лечения гипертонии и оценить риск получения инфаркта миокарда, который иногда случается у пациентов с нормальными результатами стресс-тестов. Компания-разработчик получила одобрение FDA и продает аппарат по цене нового малолитражного автомобиля. Мало кто покупает. Только равнодушные идиоты, которым профессиональное удовлетворение важнее удовольствия поменять машину. Причина простая: в течение 2-х лет компания пытается получить процедурный код на этот тест. Как говорится, нет кода – нет бабок. Код должна дать Американская Медицинская Ассоциация (AMA) по рекомендации Американского Колледжа Кардиологов. Я так понимаю, что АМА очень долго будет ждать этих рекомендаций, потому что я не знаю ни одного кардиолога в здравом уме, который согласится променять катетеризацию, стоящую 1000 долларов, на неинвазивный тест, стоящий 50 долларов.

Другой пример: в нашем офисе все внутрисуставные инъекции делаются под контролём ультразвука. Попадание в полость сустава – 100%. Недавно провели исследование на точность попадания в сустав традиционным слепым методом среди 150 ортопедов со стажем работы больше 10 лет. Результат – 79%. Будет ли ортопед использовать ультразвук в своей практике? Никогда. Он будет продолжать тыкать сустав вслепую, ожидая того момента, когда пациент придет и скажет, что уколы больше не помогают и, следовательно, нужно делать операцию по замене сустава. Прав ли ортопед? Конечно, прав, потому что операции – это то, чему он учился, и чем зарабатывает на жизнь.

И, наконец, последний пример на животрепещущую, преимущественно для дам, тему. Косметические процедуры (а это в первую очередь инъекции ботулиновых препаратов Botox, Xeomin и Dysport, а также коллагеновых наполнителей типа Juviderm, Perlane, Restylane) приобрели необычайную популярность. Простые, относительно недорогие инъекции с моментальным результатом стоят у нас, как минимум, в 1,5, а то и в 2 раза дешевле, чем у пластического хирурга или дерматолога. Заметьте, пластических хирургов во время их обучения не учат, как делать инъекции Ботокса и Джувидерма. Их учат, как пересаживать кожу на руках после ожогов или восстанавливать лицо после аварий. Инъекциям они научились также как и я, т.е. читая учебники, посещая курсы, наблюдая за другими врачами. Получается, препараты те же, шприцы одинаковые, результаты не отличаются. Вот только цена… Разницу в цене вы платите за их время (которое стоит, естественно, дороже моего) и за брэнд. Одну и ту же косметику можно купить в «Нейман Маркусе», а можно в магазине «Мэйсис» со скидкой. С другой стороны, потом в тесном женском кругу так приятно невзначай обронить: «Я тут по «Нейману» прошвырнулась, к пластику своему заскочила…» Но это уже как с томлением – каждый выбирает по вкусу и возможностям.

Все 3 вышеуказанных примера приведены с одной целью: нужно ясно представлять, что медицина в США – это ещё и бизнес (для некоторых врачей, к сожалению, прежде всего бизнес). Каждый доктор искренне верит, что его методики – самые лучшие, но и искренне пытается перетянуть одеяло на себя. Что остаётся делать пациенту? Только одно: изучайте, ищите в интернете, анализируйте, сравнивайте, читайте (журнал “ЗОЖ” – не в счёт). Кстати, все 3 примера – это образцы абсолютно законного, легального бизнеса. А ведь есть ещё и незаконный, крадущий у государства миллиарды долларов ежегодно, и вносящий свою лепту в наболевшую проблему дороговизны американской медицины. Есть хирурги, удаляющие по 3 желчных пузыря у одного больного, есть проктологи, смотрящие больных по 37 часов в день без выходных, есть дантисты, пломбирущие по 38 зубов опять же у одного пациента одновременно.

Возвращаясь к письму Д. Абрамович и наболевшему вопросу с аппаратурой, хочу привести ещё один пример. Схема простая, известная и достаточно примитивная, но до сих пор работающая по причине слабости натуры человеческой, потому что включает в себя бесплатный сыр. Схема чрезвычайно распространена в Нью-Йорке и Калифорнии, но там большая конкуренция и стало небезопасно крутиться, потому как Medicare Strike Unit (специально созданный 2 года назад отдел ФБР) и штатные прокуратуры тоже про схему пронюхали и совсем озверели. Идет освоение новых территорий. Организует бизнес не врач, а человек, знакомый с лазейками в финансовой системе Медикэра. Скопом закупается куча оборудования и открывается Диагностическо-лечебный центр (т.е. диагностики до отвала, лечения маловато). Потом туда на зарплату и, полагаю, немалую (ну вот просто не письмо написала гр-ка Абрамович, а сборник цитат) сажается врач, для которого деньги дороже репутации и его врачебной лицензии. Основная задача врача – назначать побольше тестов. Потом начинается то, что для пациента называется «комплексное диагностическое обследование или полный скрининг раковых заболеваний», а для владельца бизнеса – катание лохов по кругу (1-я серия). Пациентов заставляют пройти кучу нужных и ненужных тестов, но в промежутках между тестами кормят бесплатным сыром. В результате тестирования находится куча «смертельных и опасных» болезней, таких как кисты почек или печени, или церебральный атеросклероз. В связи с «особой тяжестью» этих заболеваний пациент ставится на ежемесячный контроль. Это 2-я серия – «Доение лохов». В промежутках между разговорами с внимательным врачом об успехах внуков и международной политике, и прописыванием зачастую ненужных и даже вредных лекарств (потому как аптека своя тоже имеется, и это будет не тa аптекa, в которую вы привыкли ходить), идет повторение тестов, чтобы «оценить динамику заболевания и не пропустить если что…» Что приятно, сырком продолжают подкармливать, а иногда и винца наливают особо заботящимся о своём здоровье пациентам.

Кульминацией 2-й серии является «тест на бессонницу» – полисомнография. Это когда пожилого человека увозят на ночь неизвестно куда, обвешивают 15 датчиками и поют любимую песенку «Спи моя радость, усни…» Что странно, некоторым заснуть удаётся. Вот им-то с утра и сообщают ошеломительную новость: «Спите вы плохо, и вообще чудо, что вообще просыпаетесь. Кислород в мозги не поступает вообще. Мы срочно должны выписать вам “хобот”, т.е. СРАР – machine. Без хобота – кранты». Я не знаю другого медицинского устройства, более противоестественного человеческой натуре, чем CPAP. Это воздушная помпа с хоботом, жестко прикрепляющаяся к носу и качающая воздух в этот самый нос. И с этим надо спать! Каждую ночь! До конца жизни! 94% пациентов эту машинку не используют или используют нерегулярно. Помпа ценой минимум в 2500 долларов благополучно пылится на антресолях. Есть и другие способы бороться с этой распространенной проблемой, которая называется Sleep Apnea. Спать на боку, не наедаться на ночь, сбросить вес. Наконец, есть стоматологи, изготавливающие устройства типа зубных протезов, работающих с такой же эффективностью. Но за это не платят. А тут – 5 тысяч в кармане, и спи спокойно, дорогой товарищ.
2-я серия длится от 6 месяцев до года и заканчивается или плохо, или очень плохо. Плохо – это когда в один прекрасный день у хозяина бизнеса начинает свербить в носу от запаха хорошо прожаренного стэйка. Правильно оценив сигнал, владелец этот самый Центр закрывает, и концов уже не найдёшь. Плохо – это потому, что если пациенту действительно понадобятся уже проделанные тесты, то их ему никто делать не станет. Медикэр скажет, мол только что заплатили, и второй раз за то же самое платить не будем. Давайте ищите результаты. А где искать – неизвестно. То ли в Нью-Йорке, то ли в Калифорнии, а может вообще в Майами, Нигерии или Армении. Следов нет. Плохо? Конечно, плохо, хотя здесь всё ещё зависит и от качествa сыра. Но очень плохо, если владелец бизнеса нюх напрочь теряет и продолжает «рубить капусту». Приходят серьёзные ребята в штатском (это если ФБР) или в погонах (это если прокуратура штата), конфискуют истории болезней и компьютеры и одевают наручники на владельцев, врачей и на пациентов. Как это недавно случилось в Бруклине, где вместе с 3 врачами зацепили аж 8 пациентов, включая 76-летнюю бабушку пятерых внучат. Ну и, конечно, стали задавать ей кучу неприятных вопросов типа: «Скажи-ка нам, болезная, как ты умудрилась за 2 дня на 10 тысяч долларов сыру нахрумкать?» Ну а она им: «Так ведь сыночки приходили, приятные такие, заботливые. Презентацию устроили, говорили кушай, бабушка, сколько влезет, халява». Бабушку, естественно, потом отпустили. Но, заботясь о её здоровье, лишили и Медикэра, и Медикейда. Чтобы от переедания не умерла. Интересно, что в этом случае абсолютно точно известно, где искать результаты тестов. Вот только попробуй их оттуда вытянуть…

Ну, и в заключение, о паре моментов из веского и правдивого письма Д. Абрамович, с которыми мне приходится не согласиться. Есть у нас в городе другие врачи, свободно излагающие свои рекомендации на литературном русском языке. Более того, что особенно приятно, появилось молодое поколение врачей, получивших образование уже здесь, в Америке, как, например, доктор И. Пугач. Между нами могут быть профессиональные разногласия в лечении различных болезней и стиле практики, но я знаю точно, что эти врачи честно выполняют свою работу, в первую очередь заботясь о пациентах. Своего доктора нужно правильно выбрать, а потом ему доверять. Метания от одного врача к другому, а потом приём несовместимых препаратов, прописанных разными врачами, обычно заканчивается свиданием с доктором Ахмедом. И, к сожалению, закончилoсь то время, когда в одном месте можно было квалифицированно полечиться, а в другом – сырку поесть. Больше такой малины не будет. Другие времена, другая медицина. Приходится избавляться от ненужного балласта, реорганизовываться и двигаться вперед.

Не могу не поделиться новостями из нашего офиса. Уже в декабре мы начинаем тестирование и модифицированную иммунотерапию аллергических синуситов, ринитов и астмы – национальных болезней штата Техас. А также запускаем новую методику лечения заболеваний суставов и связок, над внедрением которой я работал в течение всего этого года. Это пролотерапия (так называемые Канадские уколы) и введение в связки и в полость сустава стволовых клеток и обогащенной факторами роста плазмы, полученной из крови самого больного. Так сказать, больной – излечись сам. Заставь свой собственный организм выращивать новые связки-хрящи и бороться с артритом.

Второй момент из письма Д. Абрамович, с которым я не согласен – это замечание насчет «невнятного бормотания». Обидно даже не за себя, а за Марию Яковлевну, мою учительницу по литературе, которая плакала от восторга, когда я читал стихи В. Маяковского на литературных вечерах в 9-м классе. Так что с дикцией у меня пока ещё все нормально. Как врач, могу предположить, что проблема скорее всего связана с нарушением слуха у Д. Абрамович. Дело-то нехитрое и легко поправимое. Пришла бы в офис, мы бы ей аудиограмму сделали. А потом или сами полечили, или направили к хорошему аудиологу или ЛОР-врачу. Только вот есть одна маленькая загвоздка: за все 11 лет практики в Техасе не было и нет среди моих пациентов никого по имени Д.Абрамович. А жаль … чтоб она была здорова.

С уважением,
Д-р Владимир Гребенников.

2 комментария

  1. Парочкой мыслей хотелось-бы поделиться в связи с написанным. Первое. Не следует столь категорически писать о тех областях медицины, которые по-видимому не входят в Вашу, уважаемый доктор, непосредственную компетенцию. Если Вы не специалист-кардиолог или пульмонолог, не стоит судить столь резко об аппаратах СРАР. Да будет Вам известно, sleep apnea выделена в разряд независимых факторов риска CVD и требует адекватного вмешательства. Сегодня аппаратам СРАР нет достойной альтернативы, кроме разве что оперативного вмешательства. СРАР работают прекрасно, улучшая качество жизни сотням тысяч пациентов, только к ним разумеется необходимо привыкнуть, как и ко многим другим “прелестям” пожилого возраста. Откуда Вы взяли статистику по “пылящимся на антресолях” аппаратах? Ссылочку пожалуйста будьте добры. И второе. Отдаю дань уважения Вашему искусству рекламы собственной практики. Поистине ювелирно сработано – говорю совершенно серьезно, без тени иронии.

  2. Что касается саморекламы Д-ра Гребенникова в печати, она оказалась весьма действенной…Только удастся ли ему удержать пациентов?…Здесь нужно больше, чем слова…

Комментарии закрыты.