ТАЙНЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АМЕРИКИ

Валентина Бакмастер

Журналистское расследование

Проблема медицинского страхования постоянно муссируется в предвыборных кампаниях Америки разного уровня. Хотя «здоровье ни за какие деньги не купишь», однако, именно сюда уходит значительная часть бюджета семьи, а значит… Это именно тот краеугольный камень, что держат за пазухой избиратели. В данной статье мы расскажем о тех проблемах медицинского страхования, о которых не принято говорить в средствах массовой информации.

По данным статистики в настоящее время:

Государство США обеспечивает медицинским страхованием 27.2 % жителей страны. Среди них: Medicaid (медицинское страхование для малоимущих) – 12.9 %, Medicare (медицинское страхование для пенсионеров) -13.7 %, Military health care – 3.7 %.

Частные медицинские страховки имеют 86.7 % жителей США.

Эти данные официальной статистики развеивают популистские мифы, что в Америке 40 процентов жителей не имеют медицинских страховок. Обратите внимание: только 13 процентов. Причем, значительная часть из них вовсе не пожилые люди, а студенты. Более того, эта цифра в последнем году уменьшилась до 9 % (данные RIMS). Становится очевидным, что политическая борьба на арене медицинского страхования идет, по сути, за деньги 13 процентов населения, не охваченного частным медицинским страхованием – со стороны республиканцев, и за 87 % населения, имеющих частные медицинские страховки – со стороны демократов.

На вопросы отвечает представитель одной из частных медицинских страховых компаний США. Его имя мы не называем по простой причине: сотрудникам частных страховых компаний Америки не разрешается давать интервью без согласования с боссом.

– В последнее время все громче звучат голоса демократов, радеющих за государственную систему медицинского обслуживания, наподобие канадской. Как вы относитесь к этой позиции?

– Отрицательно. Тогда я просто потеряю работу. А если серьезно, на мой взгляд – это абсурд. Мы имеем более чем достаточно негативных примеров в Канаде, чтобы просто обсуждать этот путь развития. Сейчас налогоплательщики оплачивают медицинские расходы только пятнадцати процентов своих соотечественников, но бюджет страны оставляет желать лучшего, а налоги растут не по дням, а по часам. Что будет, если бремя всех расходов медицинского обслуживания ляжет на плечи бюрократии страны, лучше даже не представлять.

– Когда смотришь телевизионные программы, то удивляет огромное количество рекламы лекарственных препаратов. Ее создатели настоятельно закладывают в подсознание зрителей идею, что тот, кто принимает эти лекарства, будет так же красив и счастлив, как эти люди с телеэкрана. В конце такого ролика обычно звучит фраза: «Обратитесь к своему врачу с просьбой выписать это лекарство. Оно избавит вас от всех проблем». Как вы относитесь к такой рекламе?

– Реклама, действительно, мощная. И многие пожилые люди, для которых телевидение является основным поставщиком информации, действительно, просят своих врачей дать рецепт именно на это лекарство. И те дают, потому что компании-производители воздействуют не только на потенциальных потребителей, но и на врачей. Часто в медицинских офисах разыгрываются такие сценки.

Хорошо одетая деловая женщина спрашивает у секретaря, когда можно поговорить с докторами? Тот отвечает, что все дни расписаны на несколько месяцев вперед, но вот сегодня можно использовать время ланча. Гостья выясняет, сколько сотрудников в офисе и заказывает пиццу. Во время ланча, пока все едят, она рассказывает о новом лекарственном препарате, какой он замечательный, что у него, практически, нет побочных эффектов, и что фирма рекомендует докторам использовать именно эту новинку в лечении. Для того чтобы сделать свои слова более убедительными, гостья оставляет всем маленькие подарочки: ручки, блокноты, кепки, футболки, сумки… А докторам – сувениры посерьезнее, чтобы они подольше помнили о волшебных свойствах рекламируемого продукта. Популярны в этих случаях членство в модные гольф-клубы стоимостью несколько сотен долларов, или что-нибудь в этом же роде.

Процесс идет… И приводит к конфликту со страховыми компаниями. Например, Nexium – это разрекламированный продукт, который хотят покупать все пенсионеры. Но это brand name, который раскручивает компания-производитель, а следовательно, препарат очень дорогой. У этого лекарства есть дешевые заменители, о которых пенсионеры не знают, однако знают о них врачи, но не хотят или не могут направить рынок лекарств в нормальное русло. Знают о дешевых аналогах разрекламированных лекарств и сотрудники страховых компаний. И у них есть свои способы борьбы с бессмысленным удорожанием лечения.

– Каковы они?

– Их много. Например, существует правило, согласно которому каждый медицинский офис должен иметь список, в котором сгруппированы лекарства: а) с brand name, b) со средней ценой, и c) generic. Если пациент не имеет медицинской страховки, его обязаны проинформировать о положении дел на рынке лекарств. И после этого он уже сам решит: выбрать себе лекарство модное и дорогое или то же самое по воздействию, но дешевое. Когда у пациента есть медицинская страховка, то этим занимается его страховая компания.

– Почему же такая большая разница в цене между одинаковыми, по сути, лекарствами?

– Brand name имеет лекарство, патент на производство которого принадлежит только одной компании. Исследования, оформление документации, реклама – все это делает новое лекарство дорогим. Оно дорогое еще и потому, что побочный эффект неизвестен, и производителю приходится выплачивать огромные страховые суммы – product liability. Когда срок действия патента заканчивается, и лекарственный препарат могут производить все компании мира, цена на него резко падает, и он переходит в разряд generic. Например, Desogen – средство против беременности и эндометриоза, много лет был под патентом. Когда патент кончился и его стали производить другие компании под разными именами: Apri, Cyclessa, Kariva, Mircette, Ortho-Cept, Velivet, медицинские страховые компании тут же переключились на них. Доходы производителя Desogen стали падать. Тогда эта компания наладила одновременное производство другого препарата, относящегося уже к разряду generic – Solia. То есть, теперь эта фирма конкурирует сама с собой.

– Зачем это сделано?

– Те, у кого нет страховки, кто живет только информацией от рекламы и у кого денег не меряно, могут по привычке покупать этот дорогой препарат, поддерживая доход фирмы-производителя. Для информированных пациентов и пациентов с медицинскими страховками фирма выпускает дешевый аналог. Свобода выбора. В экономике этот прием называется perfect price discrimination.

– Как страховые компании контролируют выдачу клиентам дешевых лекарств?

– Например, страховые компании Cigna, Aetna and BCBS, как, впрочем, и другие компании США, заключили с аптеками договор, запрещающий им выдавать лекарства с brand name, если есть generic заменители. В противном случае страховые компании просто их не оплачивают. В аптеках, как и в больницах, есть список, разделяющий все препараты на три группы по цене. Есть специальные независимые компании – pharmacy benefits managers, которые всем этим занимаются. Все было бы хорошо, если бы не коррумпированность системы. Часто дорогие лекарства имеют преимущественное хождение, потому что «независимые» компании получили kickbacks и rebates (различные замаскированные отчисления) от фирмы производителя. То есть, они неправильно классифицируют лекарственные препараты, потому что получают, по сути, взятку.

В настоящее время несколько pharmacy benefits management компаний переключились на систему, которая докладывает все сделки – Transparency model. Система стала прозрачной, и клиенты – аптеки, больницы, крупные компании с большим количеством сотрудников – стали им доверять. Это, естественно, не нравится тем, кто работает по старой системе. Началась большая драка между двумя типами pharmacy benefit managers (PBM). В эту «драку» втягивают политиков и законодателей, пытаются лоббировать законы, которые сделают возможным выживание тех или других.

– И еще очень важный вопрос: по поводу оплаты счетов. Например, после посещения госпиталя или докторского офиса, каждый пациент получает explanation of benefits (объяснение оплаты) от своей страховой компании, где указывается, что за те или иные процедуры его компания выплатила доктору такую-то сумму. Но следом приходит счет от доктора, где сказано, что цена за процедуру, скажем 300 долларов, страховая компания заплатила 280 долларов, а вот разницу в 20 долларов пациент обязан доплатить. Почему страховая компания не выплачивает все, что положено?

– Дело не в страховой компании, дело в ошибке или намеренном обмане госпиталя или докторского офиса. Страховая компания заключает договор, с одной стороны, – с клиентом, в котором четко прописаны все обязательства. А с другой стороны – с медицинскими офисами, где устанавливаются расценки на те или иные услуги. Если медицинский офис работает с клиентами, имеющими ту или иную медицинскую страховку, значит, он принимает и условия договора с этой компанией. То есть, в этом случае это или ошибка, или намеренный обман. Но может быть и другой вариант. Дело в том, что на свободном рынке услуг цены ограничиваются потребителями. Каждый человек выбирает себе врача не только в соответствии с его квалификацией, но и ценами на услуги. У модных врачей много клиентов и самые высокие цены, поэтому они предпочитают не заключать договоры со страховыми компаниями. В этом случае больной должен сам решить – платить большие деньги из своего кармана или идти к другому доктору, имя которого значится в списке его страховой компании, а значит и платить будет она. Расценки страховых компаний на услуги гораздо ниже тех, что доктора объявляют частным клиентам. Но, несмотря на это, медицинские офисы все же подписывают договоры со страховыми компаниями и соглашаются на эти гораздо меньшие деньги.

– Почему?

– Потому что в этом случае доход, хотя и меньше, но гарантирован. Не надо выколачивать деньги с забывчивых клиентов или злостных неплательщиков. Но в этом случае работает строгое правило: никакой доплачиваемой разницы для больного, никаких balance-billing. Поэтому американцы каждый раз внимательно просматривают отчеты своей медицинской страховой компании и счета из медицинских офисов. Если возникают какие-то вопросы, тут же связываются с представителем своей страховой компании. Когда медицинский офис по ошибке выставил счет на какие-то дополнительные услуги, представитель во всем разберется и счет аннулируется. Если же это умышленное и ставшее правилом balance-billing, то сотрудники медицинского офиса строго наказываются. В этом случае не только возвращаются деньги за все время «взаимоотношений с клиентом», но страховая компания разрывает договор с таким медицинским офисом. А это очень грязное пятно на репутации медицинского офиса.

Полученная информация позволяет сделать несколько серьезных выводов, которые помогут руководителям обойти многие подводные камни здравоохранения, а также значительно облегчат жизнь пациентов, пользуюшихся медицинскими страховками :

  • Фирмам-производителям лекарств и медицинским офисам выгодно, когда их клиенты не имеют полисов медицинского страхования. В этом случае легче взвинчивать цены. Медицинские страховые компании – это тот баланс, который удерживает систему медицинского обслуживания в состоянии относительного равновесия.
  • Больше доверяйте специалистам, а не рекламной шумихе, когда дело касается вашего здоровья. Внимательно просматривайте и сравнивайте отчеты вашей страховой медицинской компании и счета из медицинских офисов. Там могут быть не только ошибки, но и систематический маленький обман, складывающийся в итоге в значительную сумму.
  • Не забывайте, что в США в местах скученного проживания иммигрантов, где сконцентрированы люди, не имеющие медицинских страховок, и люди с полисами государственного медицинского страхования малоимущих – Medicaid, медицинский бизнес становится особенно прибыльным. Именно поэтому в Нью-Йорке, Пенсильвании, Калифорнии и Флориде врачей гораздо больше, чем в других штатах, а средний уровень медицинского обслуживания ниже.